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重庆市南川区水江煤业(集团)有限责任公司水江煤矿“7·9”一般运输事故调查报告


 

2018年7月9日12时16分,重庆市南川区水江煤业(集团)有限责任公司水江煤矿+500m水平中部车场发生一起运输事故,死亡1人,直接经济损失237.5万元。

事故发生后,重庆煤矿安全监察局渝南监察分局会同南川区煤管局、安监局、监察委员会、公安局、工会等单位组成事故调查组,通过现场勘察、取证分析,查明了事故发生的经过、原因,认定了事故性质和责任,提出了对责任单位和有关责任人的处理建议及事故防范措施,现将调查情况报告如下:

一、基本情况

(一)事故单位概况

重庆市南川区水江煤业(集团)有限责任公司水江煤矿(以下简称“水江煤矿”)始建于1958年,原为涪陵地区水江煤矿,为地方国有煤矿, 2000年改制为民营企业,隶属于重庆市南川区水江煤业(集团)有限责任公司,公司法定代表人为孙策。经1980年、1990年、2012年3次技改后,目前该矿核定生产能力30万吨/年,现有职工269人,其中井下人数203人。

矿井采矿许可证有效期至2019年3月11日,安全生产许可证有效期至2020年5月30日,营业执照有效期限为永久,矿长安全生产知识和管理能力考核合格证有效期至2020年1月9日。

矿井开采南桐煤田九井井田九井向斜西翼,二叠系龙潭组K1煤层,平均煤厚1.83m,平均倾角28°,开采标高+430m-630m,现保有储量251.8万吨。矿井为煤与瓦斯突出矿井,原始瓦斯含量为13.23m3/t,瓦斯压力为0.35Mpa;瓦斯绝对涌出量为9.51m3/min,相对涌出量18.62m3/t。煤的自燃倾向性等级Ⅲ类,属不易自燃煤层;煤尘有爆炸性;矿井水文地质类型为复杂,正常涌水量为99m3/h,最大涌水量为180m3/h。

矿井采用平硐+暗斜井开拓,主平硐标高+630m,生产水平为+430m水平,目前生产的有N5133、S5132为两个高档普采工作面,N5126炮采工作面还未通过南川区煤管局复产验收。矿井采用走向长壁采煤法,全部垮落法管理顶板。矿井通风方法为抽出式,通风方式为中央并列式。排水为机械抽排与平硐自流排水相结合。运输方式大巷为机车牵引矿车运输,斜井采用绞车串车提升。

矿井建有地面永久性瓦斯固定抽放泵站,装机为2台85 m3/分抽放泵,装备KJ90N安全监控系统,并与南川区煤管局、重庆市煤监局监控中心远程联网。

矿井安全管理机构齐全设有安监科、生产技术科、地测与防治水科、通风科、机运科(队)、职业病防治科、调度室等科室及采煤队、掘进队、通风队、防突队、探放水队等基层队。配备矿级领导10人,安全生产管理人员42人,各类工程技术人员22人,特殊工种96人。其中矿长任晓勤主持全面工作;总工程师谭常伟主管全矿技术工作;安全副矿长刘东凡,主管全矿安全及职业病防治、应急救援、培训工作;生产副矿长甘露主管全矿生产工作;机电副矿长邱胜明,主管全矿机电运输工作

(二)事故地点情况

事故发生在+500m水平中部车场内,该车场属于+430m水平~+630m水平主斜井提升运输的一个车场,目前主要用于采煤工作面材料和少量打钻煤粉的运输,水江煤矿《巷道封闭管理制度》规定,该车场实施封闭管理,由车场的信号把钩工负责把关,未经许可人员不得进入、行走、滞留。主斜井全长540m,坡度23°,其中+630m水平上车场到+500m水平中部车场斜坡长370m。主斜井采用2JKB-2×1.25型双滚筒2米绞车提升,固定式箱体1吨矿车运输,分为主绳道和副绳道,人工挂钩,自动摘钩,每次允许提升最大矿车数量为煤炭车6辆,矸石车4辆。

经现场勘验,+500m水平中部车场总长度约150m,支护方式为裸巷,顶板完好。巷道一般宽4.4m,高2.8m,其中主斜井落平到道岔约15米范围的巷道变宽,最宽处8.24m,高3.8m,巷道两侧各设有1个躲避硐,裸巷支护,其中北侧躲避硐距中间立柱(事故地点)垂距2.3米。车场提升信号装置(包含信号按钮和电铃)安设在北侧躲避硐内,电话安设在车场北侧巷帮,距信号按钮22.6m。坡口主、副绳道之间有6根砖砌立柱,分两排对称布置,一边3根。立柱顶部架设22#工字钢横梁,横梁上部充填坑木接顶。事故地点位于副绳道旁第二根立柱处,该处立柱上有明显擦痕,可见水泥灰浆脱落,未见血迹等其它痕迹。经参与施救人员复原事故现场矿车位置,测量该立柱与矿车车轮之间宽度为0.4m,与车身上沿之间宽度为0.17m。(详细情况见事故现场勘验笔录)

二、事故发生及救援经过、善后处理情况

(一)事故发生及救援经过

2018年7月9日早上6点,采煤队队干甯小林主持召开早班班前会,共有18名工人参加。当班安排卓富贵(死者)和李方友二人在地面装载液压支柱、铰接顶梁、柱帽等材料共计4车,运送到井下+500m水平北翼N9#石门。9点50分左右卓富贵和李方友将4个材料车运送到+630m水平上车场,二人随后来到+500m水平中部车场接材料,运输队信把工李勇已经在+500m水平中部车场转运矿车及材料车。11点50分,李方友到+630m水平上车场领午餐盒饭,卓富贵在+500m水平中部车场继续等待。约12点,4个材料车从+630m水平运送下来到+500m水平中部车场,信把工李勇待材料车自动摘钩后,采用机车抵车方式在车场汇空重车,将车场3个装有打钻煤粉的重车顶到副绳道后,把机车退回道岔外,刚停下机车电话响了,李勇便去接电话。电话是+630m水平车场的信号工陈福全打来的,目的是告诉李勇+500m水平中部车场的材料车中有1个要放到+430m水平车场,李勇也顺便告诉陈福全,中部车场也有1个架子车要放到+430m水平车场。+630m水平车场的陈福全刚挂断电话,提升信号响了,随即向绞车司机转发提升信号。+500m水平中部车场的李勇挂断电话后,向坡口方向走去,刚走了几步,看见矿车在动,便向躲避硐信号按钮处跑去,发现卓富贵被矿车挤压在轨道旁的立柱之间,他马上打信号停车,并大声呼喊卓富贵名字,没有回应,李勇便立即打电话向调度室报告。

12点16分,矿调度室接到事故报告,当即通知在井下的机电科副科长程元清赶到现场指挥救援,同时安排+430m水平车场和+630m水平车场作业人员协助救援。12点40分左右,卓富贵被救出并于13点20分运送出井,立即将其送往南川区人民医院抢救,13点55分抢救无效宣布死亡。

(二)事故报告情况

12时19分,矿长任晓勤接到矿调度值班员的报告,立即赶到矿调度室了解情况指挥救援。12时40分左右,任晓勤分别向水江镇安办和南川区煤管局报告了事故情况。13点55分,卓富贵在南川区人民医院确认死亡,随后任晓勤分别向南川区煤管局和重庆煤矿安全监察局渝南监察分局进行了报告。

(三)善后处理情况

事故发生后,矿方与遇难者家属签订了赔偿协议书,支付一次性工亡补助金等各项费用共计90万元,善后工作得到妥善处理,矿区社会秩序稳定。

三、事故原因及性质

(一)直接原因

采煤队工人卓富贵不是信号把钩工,违章发出提升信号后,不在躲避硐躲避,擅自进入车辆运行区域,被运行的装煤重车挤压于轨道旁砖砌立柱之间受伤致死

(二)间接原因

1职工安全意识淡薄,违章作业。死者卓富贵不是信把工,没有经过专门培训并经考核合格,其不仅违章挂钩发信号,而且绞车运行时不在躲避硐躲避,违规进入车辆运行区域。

2.职工岗位安全责任制落实不到位。信把工李勇未履行《巷道封闭管理制度》中 “封闭巷道各车场的信号把钩工,对其所在区域行人严格把关,禁止闲杂人员进入封闭巷道,发现有人行走要立即制止,并及时汇报运输队值班领导”的规定,在现场没有制止卓富贵进入应实施封闭管理的+500m水平中部车场

3提升运输管理制度督促落实不到位。+500m水平中部车场由于平时使用较少,经常处于无人管理状态,人员随意进入车场而无人制止,未严格执行《巷道封闭管理制度》中车场封闭管理区域“严禁未经许可的人员进入、行走、滞留”规定。

4.制止和纠正职工违章行为不力。+500m水平中部车场提升作业只有机电队李勇一人,未按《主井提升管理制度》规定由信号工、把钩工相互监督配合作业;事故调查中还发现机车司机经常无跟车员进行机车运输作业的违章行为,查矿井今年以来的违章查处记录,职工违章操作行为从未查处过,反映出煤矿平时查处“三违”力度不够,防范措施不得力。

5.事故隐患排查不到位。+500m水平中部车场的提升声光报警装置已经损坏,矿井未能及时排查并整改。

6.职工安全教育培训不到位。矿井组织的安全培训内容不全面、针对性不强,2018年5月份的返矿人员卓富贵等人培训记录和采煤队周二学习记录中,没有《巷道封闭管理制度》的培训及贯彻学习情况记录。

(三)事故性质

经调查分析认定,这是一起生产安全责任事故。

四、对事故责任划分及责任人处理的建议

(一)卓富贵,男,49岁,群众,采煤队工人。违章发出提升信号,绞车运行时不在躲避硐躲避,违规进入车辆运行区域,未遵守水江煤矿《斜井提升运输管理制度》第十条“绞车司机、信号把钩工要经过专门培训,经考核合格,持证上岗”,第十一条“绞车运输时,人员必须进入躲避硐室,车场严禁人员逗留、行走以及进行其他任何工作”的规定,违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条“从业人员在作业过程中,应当严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程,服从管理,正确佩戴和使用劳动防护用品”的规定,对事故的发生负直接责任,鉴于其在事故中死亡,不予责任追究。

(二)李勇,男,44岁,群众,机电运输队信把工、机车司机。在现场未按照水江煤矿《巷道封闭管理制度》的要求制止卓富贵进入+500m水平中部车场,违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条“从业人员在作业过程中,应当严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程,服从管理,正确佩戴和使用劳动防护用品”的规定,对事故的发生负重要责任,依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零四条“生产经营单位的从业人员不服从管理,违反安全生产规章制度或者操作规程的,由生产经营单位给予批评教育,依照有关规章制度给予处分;构成犯罪的,依照刑法有关规定追究刑事责任”的规定,建议由水江煤矿给予批评教育,依照有关规章制度给予处分。

(三)唐春扬,男,51岁,中共党员,采煤队队长,负责采煤队安全生产管理工作。对本队职工安全教育培训不到位。违反《重庆市安全生产条例》第十七条第(二)项 “生产经营单位设置安全生产管理机构或者配备安全生产管理人员的,其安全生产管理机构以及安全生产管理人员应当履行下列职责:(二)组织或者参与本单位安全生产宣传、教育和培训,如实记录安全生产宣传、教育和培训情况”的规定,对事故的发生负重要责任,依据《重庆市安全生产条例》第五十二条“生产经营单位的安全生产管理人员、技术人员未履行本条例第十七条、第十八条规定职责的,责令限期改正;导致发生生产安全事故的,暂停或者撤销其有关的资格;构成犯罪的,依法追究刑事责任”的规定,建议暂停安全生产管理资格1个月。

(四)张明江,男,51岁,群众,安监科科长,负责矿井安全生产监督管理工作。督促落实水江煤矿《巷道封闭管理制度》不到位;组织安全检查不力,未及时排除+500m水平中部车场事故隐患;制止和纠正职工违章行为不力。违反《重庆市安全生产条例》第十七条第(三)、(五)、(七)项 “生产经营单位设置安全生产管理机构或者配备安全生产管理人员的,其安全生产管理机构以及安全生产管理人员应当履行下列职责:(三)督促落实本单位重大危险源的安全管理措施;…;(五)制定安全生产检查计划,检查本单位的安全生产状况,及时排查事故隐患,提出改进安全生产管理的建议,如实记录检查情况;…;(七)制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为”的规定,对事故的发生负重要责任,依据《重庆市安全生产条例》第五十八条第(二)项 “违反本条例规定,生产经营单位有关人员或者其他直接责任人员对发生生产安全事故负有责任,有下列行为之一的,处以一万元以上三万元以下的罚款;构成犯罪的,依法追究刑事责任:(二)本人未履行本条例规定的岗位安全管理责任、冒险作业,对事故发生负有责任的”的规定,建议罚款11000元。

(五)李庆明,男,53岁,中共党员,机运科(队)科(队)长,负责矿井机电、提升运输安全生产管理工作。督促落实水江煤矿《巷道封闭管理制度》不到位;安全检查不到位,未及时排除+500m水平中部车场事故隐患;制止和纠正职工违章行为不力。违反《重庆市安全生产条例》第十七条第(三)、(五)、(七)项 “生产经营单位设置安全生产管理机构或者配备安全生产管理人员的,其安全生产管理机构以及安全生产管理人员应当履行下列职责:(三)督促落实本单位重大危险源的安全管理措施;…;(五)制定安全生产检查计划,检查本单位的安全生产状况,及时排查事故隐患,提出改进安全生产管理的建议,如实记录检查情况;…;(七)制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为”的规定,对事故的发生负重要责任,依据《重庆市安全生产条例》第五十二条“生产经营单位的安全生产管理人员、技术人员未履行本条例第十七条、第十八条规定职责的,责令限期改正;导致发生生产安全事故的,暂停或者撤销其有关的资格;构成犯罪的,依法追究刑事责任”的规定,建议暂停安全生产管理资格3个月;依据《重庆市安全生产条例》第五十八条第(二)项 “违反本条例规定,生产经营单位有关人员或者其他直接责任人员对发生生产安全事故负有责任,有下列行为之一的,处以一万元以上三万元以下的罚款;构成犯罪的,依法追究刑事责任:(二)本人未履行本条例规定的岗位安全管理责任、冒险作业,对事故发生负有责任的”的规定,建议罚款12000元。

(六)刘东凡,男,48岁,群众,安全副矿长,主管全矿安全及职业病防治、应急救援、培训工作。督促落实水江煤矿《巷道封闭管理制度》不到位;组织矿井事故隐患排查及整改不到位。违反《重庆市安全生产条例》第十六条第一款第(一)、(二)项“生产经营单位设置安全生产工作负责人职务的,该负责人对本单位的安全生产工作承担综合监督管理责任,履行下列职责:(一)负责安全生产日常监督管理,督促落实安全生产责任制、相关规章制度和技术标准、操作规程;(二)监督检查安全生产标准化建设,组织落实事故隐患排查及整改”的规定,对事故的发生负重要责任,依据《重庆市安全生产条例》第五十一条“生产经营单位分管安全生产工作的负责人未履行本条例第十六条第一款规定职责的,责令限期改正;逾期未改正的,处一万元以下的罚款;导致发生生产安全事故的,处一万元以上三万元以下的罚款;构成犯罪的,依法追究刑事责任”的规定,建议罚款20000元。

(七)邱胜明,男,50岁,中共党员,机电副矿长,主管全矿机电运输工作。督促落实水江煤矿《巷道封闭管理制度》不到位;对主管的机电运输工作安全检查不到位,未及时排除事故隐患;制止和纠正职工违章行为不力。违反《重庆市安全生产条例》第十七条第(三)、(五)、(七)项 “生产经营单位设置安全生产管理机构或者配备安全生产管理人员的,其安全生产管理机构以及安全生产管理人员应当履行下列职责:(三)督促落实本单位重大危险源的安全管理措施;…;(五)制定安全生产检查计划,检查本单位的安全生产状况,及时排查事故隐患,提出改进安全生产管理的建议,如实记录检查情况;…;(七)制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为”的规定,对事故的发生负重要责任,依据《重庆市安全生产条例》第五十二条“生产经营单位的安全生产管理人员、技术人员未履行本条例第十七条、第十八条规定职责的,责令限期改正;导致发生生产安全事故的,暂停或者撤销其有关的资格;构成犯罪的,依法追究刑事责任”的规定,建议暂停安全生产管理资格6个月;依据《重庆市安全生产条例》第五十八条第(二)项 “违反本条例规定,生产经营单位有关人员或者其他直接责任人员对发生生产安全事故负有责任,有下列行为之一的,处以一万元以上三万元以下的罚款;构成犯罪的,依法追究刑事责任:(二)本人未履行本条例规定的岗位安全管理责任、冒险作业,对事故发生负有责任的”的规定,建议罚款20000元。

(八)任晓勤,男,49岁,中共党员,矿长,主持矿井全面工作。督促落实水江煤矿《巷道封闭管理制度》不到位,组织隐患排查不力,未及时消除生产安全事故隐患;组织职工安全教育培训不到位。违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条第(四)、(七)项“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责: (四)督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患;……;(七)组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划”的规定,对事故的发生负重要责任,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第(一)项“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责,导致发生生产安全事故的,由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款:(一)发生一般事故的,处上一年年收入百分之三十的罚款”的规定,建议处上一年年收入(2017年年收入为103945.7元)百分之三十的罚款,罚款31183.71元。

五、对事故责任单位处理的建议

水江煤矿,安全生产责任制落实不到位,职工安全教育培训不到位,事故隐患排查不到位,违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条生产经营单位应当建立相应的机制,加强对安全生产责任制落实情况的监督考核,保证安全生产责任制的落实,第二十五条“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训,保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能,了解事故应急处理措施,知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员,不得上岗作业”,第三十八条“生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度,采取技术、管理措施,及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录,并向从业人员通报”的规定,对事故负有责任,依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第(一)项“发生生产安全事故,对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外,由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款:(一)发生一般事故的,处二十万元以上五十万元以下的罚款”的规定,建议罚款490000元。

六、事故防范和整改措施

(一)加强规章制度和安全生产责任制的落实。根据矿井生产实际不断完善规章制度,强化对规章制度落实情况的监督检查,真正实现用制度管人、管事。进一步明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准,加强对安全生产责任制落实情况的监督考核,保证安全生产责任制的落实。

(二)加强提升运输安全管理。加强运输各个环节的风险分析,落实风险管控措施,消除管控盲区。严格落实斜井提升“行车不行人”制度,强化各车场封闭管理措施,无关人员未经同意不得在车场行走、逗留。

(三)加强隐患排查治理。认真开展班、日、周、月的隐患排查,实行区域负责和专业排查相结合,确保排查不留死角,建立隐患买单和责任倒查机制,落实谁签字谁负责、谁验收谁负责制度。

(四)加强“三违”查处力度。加强对重点区域、重点环节、重点人员的监督,不定期开展专项检查、突击检查,加大对员工行为的违章查处力度,督促职工上标准岗、干标准活。

(五)加强职工安全生产教育和培训。开展有针对性的培训,重点加强对职工行为标准、操作程序的培训,注重提升培训效果,认真开展事故警示教育,深刻吸取事故教训。

 

附:1.调查组成员签字表

    2.事故伤亡人员情况表

    3.事故直接经济损失表

 

重庆市南川区水江煤业(集团)有限责任公司

水江煤矿“7·9”一般运输事故调查组

                          2018年8月27日



主办单位:重庆煤矿安全监察局渝南监察分局

通讯地址:重庆市綦江县健康路7号

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